松桃苗族自治县卫生和食品药品监督管理局申办药品零售企业(验收)初审表申办企业名称申办事项经营范围抗生素□化学药制剂□中成药□中药饮片□经营方式零售□零售连锁□药学从业人员(药师)资质是否符合要求是□否□是否兼职是□否□初审材料要求资料是否符合要求验收申请书是□否□2、核发《药品经营许可证》申请表及企业基本情况表是□否□3、工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件复印件是□否□4、营业场所、仓库的房屋产权或使用权证明(房产属于个人时须同时提交房屋产权证明)复印件是□否□5、注册地址、仓库地址的地理位置图及营业场所、仓库平面布局图是□否□6、质量负责人资格证书复印件及聘书是□否□7、质量管理文件目录是□否□8、拟办企业法定代表人(负责人)简历、学历证、资格证、身份证(复印件)是□否□9、拟办企业质量负责人(负责人)简历、学历证、资格证、身份证(复印件)是□否□10、拟办企业质量负责人是否兼职的情况说明是□否□11、拟办企业营业场所设施、设备目录(表)是□否□12、企业所报材料真实性的自我保证声明是□否□审查意见审查人签字:年月日审批意见审批人签字:年月日县卫生和食品药品监督管理局初审结论:公章年月日
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