《药品经营许可证》验收申请表

替)。Р保证申明Р本人(本单位)所报零售药店验收申请材料真实准确。如有不实,我本人/企业愿承担所有法律责任。Р申请者签名(盖章):Р 年月日Р企业提交材料目录Р预核准企业名称Р申办者Р企业取得的网上申报预受理号Р序号Р材料名称Р自查是否合格Р1Р《药品经营许可证》验收申请表(2份);同意筹建审批通知书Р2Р拟办药品零售企业基本情况表Р3Р拟办药品零售企业药学技术人员情况表。Р4Р申请人、企业负责人、质量负责人、药学人员的身份证Р5Р营业场所药品陈列平面图、仓库药品储存平面图Р6Р房屋产权或使用权证明Р7Р工商部门出具的核准名称证明Р8Р药学技术人员登记备案证明Р9Р企业正式的用人决定文件及鉴证过的劳动合同(仅连锁门店)Р10Р从业人员的体检表Р11Р从业人员岗前培训证明Р12Р质量管理制度目录Р注:请企业按目录顺序整理好材料Р拟办药品零售企业基本情况表Р预核准企业名称Р申办者Р筹建地址Р联系人Р联系电话Р营业场所面积Р平方米Р仓库面积Р平方米Р法定代表人Р(个体不填)Р职称Р学历Р电话Р企业负责人Р职称Р学历Р电话Р质量负责人Р职称Р学历Р电话Р经营类别Р□处方药□非处方药(甲类、乙类)Р经营范围Р中药材□、中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品(预防性生物制品除外)□Р经营方式Р单体□连锁门店□专营□其它□Р药学技术人员是否与筹建申请材料一致Р药学技术Р人员Р姓名Р职称Р岗位Р身份证号码Р网上申报备案及确认情况Р从业人员Р姓名Р资格Р岗位Р是否经过岗前培训Р备注Р设施设备目录Р名称Р数量Р名称Р数量Р名称Р数量Р名称Р数量Р拟办药品零售企业药学技术人员情况表Р姓名Р身份证号码Р现居住地址Р可接收信息的联系电话Р技术职称Р学历Р专业Р拟定岗位职责Р备案登记情况Р受专业教育情况:Р工作经历(请注意时间上的连续填写):Р备注:Р本人签名: 年月日