药品经营企业筹建申请表

药品管理法》第八十三条规定:违反本法规定,提供虚假的证明、文件资料样品或者采取其他欺骗手段取得《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》或者药品批准证明文件的,吊销《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》或者撤销药品批准证明文件,五年内不受理其申请,并处一万元以上三万元以下的罚款。Р营业场所照片粘贴处Р营Р业Р场Р所Р外Р观Р照Р片Р营Р业Р场Р所Р布Р局Р照Р片Р企业名称Р现场检查日期Р年月日Р现场检查基本情况Р依据《云南省开办药品零售企业验收标准》对该企业进行验收,验收情况如下:Р1 □ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□ 8□ 9□ 10□ 11□ 12□Р13□ 14□ 15□ 16□ 17□ 18□ 19□ 20□ 21□ 22□ 23□ 24□Р25□ 26□ 27□ 28□ 29□ 30□ 31□ 32□ 33□ 34□ 35□ 36□Р37□ 38□ 39□ 40□ 41□ 42□Р合格的项目:√不合格项目:× 合理缺项:—Р法定代表人Р职称Р注册资本Р 万元Р企业负责人Р职称Р经营方式Р质量负责人Р职称Р驻店药师Р经营地址Р面积Р仓库地址Р面积Р常温库Р阴凉库Р药材饮片Р冷库Р现场检查意见及结论:Р Р现场检查组成员签字: 企业法定代表人/负责人签字:Р Р 年月日Р药品经营许可证审批表Р公示情况Р公示时间Р公示形式Р公示结果Р自年月日Р至年月日Р拟核准的内容事项Р企业名称Р法定代表人Р注册地址Р企业负责人Р仓库地址Р质量负责人Р经营范围Р经营方式Р许可证编号Р正本号码Р有效期Р自: 年月日至年月日Р审查意见:Р经办人签字: 年月日Р审核意见:Р股室负责人签字: 年月日Р审批意见:Р局领导签字: 年月日Р药品经营企业变更Р申请表Р 企业名称:Р 联系人:Р 联系电话:Р申请时间: 年月日Р保山市食品药品监督管理局制