附件1Р受理号: 2007□□□□□□□□□□□号Р药品零售企业《药品经营许可证》注销申请表Р*申请事项Р*申请人/单位Р*所属行政区Р*证件类型Р*证件号码Р*联系人Р*固定电话Р*移动电话Р传真Р联系地址Р邮政编码Р电子邮件Р填表说明Р带*项目为必填项目。Р申请人是企业法人的,在《申请表》封面加盖企业公章。Р申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。Р其他需提供的申报材料,请使用A4型纸打印或复印,按顺序装订成册。Р提供材料属复印件的,均需提供原件核对,原件核对后退回。Р申请人提交的材料和表格应当打印,或用钢笔、签字笔认真填写。Р内容填写应准确、完整,不得涂改。Р申请日期年月日Р深圳市药品监督管理局制Р表1:Р提交材料目录Р(提交资料打“√”)Р1Р《药品经营许可证注销申请表》;Р2Р《药品经营许可证》正、副本(原件及复印件各1份);Р3Р《药品经营质量管理规范认证证书》(原件及复印件各1份);Р4Р “深圳特区报”上登载的遗失声明(原件1份);Р5Р《营业执照》(复印件1份,核原件);Р6Р申请人身份证(复印件1份,核原件)。Р7Р《授权委托书》。Р本企业承诺:Р1、本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责;Р2、本企业将严格依照《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章行事;Р3、若有违反,承担一切法律责任。Р企业法定代表人或企业负责人(签名):Р日期: 年月日Р表2: 注销企业基本情况Р企业名称Р药品经营许可证编号РGSP认证证书编号Р注册地址Р Р仓库地址Р Р法定代表人Р身份证号码Р Р企业负责人Р身份证号码Р质量负责人Р身份证号码Р经营范围Р是否收回药品经营许可证正、副本Р正本□副本□Р发证日期Р有效期Р注销原因Р申请注销Р单位意见Р2007年月日Р(加盖公章)
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