药品经营企业申请变更登记审批表Р申请变更、登记事项(企业填写)Р项目Р原核准许可事项(逐项填写)Р申请变更许可事项Р法人代表Р企业负责人Р质量负责人Р经营方式Р经营范围Р经营地址Р仓库地址Р项目Р原核准登记事项(逐项填写)Р登记事项备案Р企业名称Р经济性质Р隶属单位Р联系电话Р邮政编码Р联系人Р企业申请Р法人代表(签字): 企业盖章Р年月日Р许可证变更审批意见Р审查意见Р Р 签字: 年月日Р审核意见Р Р 签字: 年月日Р审批意见Р Р 签字: 年月日(盖章)Р药品经营许可证Р收回原许可证Р□正本□副本许可证编号:Р原许可效期自年月日至年月日Р换发新许可证Р□正本□副本许可证编号:Р现许可效期自年月日至年月日Р备注Р副本变更记录:РG S P 证变更审批意见Р审查意见Р Р 签字: 年月日Р审核意见Р Р 签字: 年月日Р审批意见Р Р 签字: 年月日(盖章)РGSP证Р收回原GSP证Р 证书编号:Р原许可效期自年月日至年月日Р换发新GSP证Р 证书编号:Р现许可效期自年月日至年月日
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