）； 差额事业（ ）；自收自支（ ）；其他（ ） Р个人编号 姓名 性别 Р职工身份证号 生育或计划生育 时间 年 月 日 Р就诊医院 Р是否晚育 是否办理独子证 第几孩 Р胎儿数 配偶姓名 配偶身份证号 Р配偶《就业失业登记证》或《就业创业证》编号 Р生育或计划生育类别 Р顺产 放置宫内节育器 皮埋术 Р难产 摘取宫内节育器 皮埋取除术 Р剖宫产 输卵管结扎术 并发症补助 Р妊娠4个月以下流产 输精管结扎术 人工受精或?试管婴儿补助 Р妊娠4个月以上（含4个月）、7个月以下流产 输卵管复通术 男职工护理假 津贴 Р怀孕7个月（含7个月）以上流产 输精管复通术 职工因生育或者 计划生育死亡 Р是否参加城乡居民医保或享受其他形式的政策优惠和减免 已支付或享受项目(具体项目) 已支付或享受金额(具体金额) Р职工本人承诺：以上项目真实有效，若与实际情况不符，愿承担相关责任。 Р职工本人签名： 时间： 年 月 日 Р单位意见?（盖章） 单位意见: Р 经办人： 审核人： 联系电话： 申报时间： 年 月 日 Р注：1、参保人员按政策规定发生生育或实施计划生育手术申报生育保险待遇时，由用人单位在 Р1年内申报待遇并填写申报表。类别请在相应栏目内打“√”。 Р2、表中各栏目须填写准确完整，用人单位意见栏中单位意见、经办人、审核人签章完整，加 Р盖单位印章。因申报有误或不实造成的后果由单位承担相关责任。 Р3、该表一式两份，单位及社保机构各留一份。
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