桐乡市生育待遇结算申请表Р单位编码Р单位名称Р参保职工Р身份证号码Р Р联系电话Р未就业配偶姓名Р身份证号码Р联系电话Р请在适用类型与已提供的材料前打“√”Р适用类型Р1Р正常分娩Р2Р手术助产(产钳助产、胎头吸引术、臀位牵引术)Р3Р剖宫产Р材料提供Р1Р单位提供Р参保职工(及未就业配偶)身份证复印件,须加盖公章Р2Р参保人提供Р卫计部门签发的准生证原件及复印件Р3Р婴儿出生证明复印件Р4Р医疗机构提供Р发票原件Р5Р出院小结Р6Р费用总清单Р适用类型Р1Р门诊人工流产术(含药物流产)Р8Р开腹取环或经宫腔镜取环术Р2Р住院人工流产术Р9Р皮下埋植剂放置术Р3Р住院引产Р10Р皮下埋植剂取出术Р4Р宫外怀孕手术Р11Р输卵管结扎术Р5Р放置节育环Р12Р输卵管吻合术Р6Р取出节育环Р13Р输精管结扎术Р7Р取残环嵌顿环Р14Р输精管吻合术Р材料提供Р单位提供Р参保职工(及未就业配偶)身份证复印件,须加盖公章Р参保人提供Р结婚证原件及复印件Р计生部门签发的准生证原件及复印件Р取环、吻合术需提供计生部门的相关证明Р医疗机构提供Р发票原件Р病历(门诊治疗只需提供该项,无需提供以下两项材料)Р出院小结Р费用总清单Р备注Р1、咨询电话:88197953,受理时间:每月1日至20日;Р2、此表一式两份,一份社保经办机构留存,一份申请单位留存,单位可于次月在网上申报系统下载待遇结算表;Р单位经办人: Р Р联系电话: Р 单位盖章Р填表时间: 年月日Р Р桐乡市社会保险事业局制
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