瑞安市职工生育保险待遇申报表.doc

瑞安市职工生育保险待遇申报表单位编号单位名称人员编号身份证号码职工姓名家庭地址生殖健康服务证证号流产或生育手术时间胎数产假天数入住医院住院日期年月日—年月日单位开户银行单位帐号填报人填报时间联系电话在下列申请待遇符合项括号里填写“是”,如填写“否”或空白的视为放弃该项待遇,不得再次申报生育类型计划生育手术类型() 妊娠 7 个月(含 7 个月)以上生产或不满 7 个月早产() 放置或取出宫内节育器() 妊娠 7 个月以上引产(含死胎、畸形) () 皮下埋植术() 妊娠 3 个月(含 3 个月)以上、 7 个月以下流(引)产() 绝育手术() 妊娠 3 个月以下自然(人工)流产() 复通手术() 难产实施剖宫产手术注意事项: () 多胞胎 1 .用人单位及其职工在申请领取职工生育保险() 难产实施助产手术待遇时,必须是缴费参保状态。() 计划生育手术 2 .流产、引产者需是符合法定条件生育的,医() 其他(请具体说明) _________________________ 疗诊断证明上应写明孕期。应在产后或术后 3 个月内提供下列相关材料向经办机构申请(附原件及复印件) □劳动合同或聘用合同□生育前六个月工资原始底册□身份证□结婚证□生殖健康服务证或再生育证□出生医学证明□医疗诊断证明单□出院记录□医疗费用原始收据□计划生育服务机构出具的计划生育手术证明□流动人口婚育证明□异地生育申请表□其他____________________ 注:相关材料统一复印于A4规格纸上,劳动合同(或聘用合同)以及工资册的复印件上需加盖公章单位意见该同志是我单位职工,我单位已按规定为其参加生育保险并履行缴费义务满 6 个月,因其符合法定条件生育或实施计划生育手术,特此申请生育保险待遇。以上填写及提供材料真实,如与事实不符,愿承担相关法律责任。单位(章) 年月日备注