天津市基本医疗保险垫付医疗费审核支付单(津社保医支字106号)

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天津市基本医疗保险垫付医疗费审核支付单年月险种类别:城职()城乡()单位代码:表号:津社保医支字106号单位名称:单位:元公民身份号码姓名性别年龄人员类别特殊人员就医类别门大()门特()住院()急诊留观()转诊转院()急留观调整()就诊医院医院级别住院日期出院日期票据张数病种诊断是否急诊是()否()项目序号发生金额自费金额增负金额拒付金额审核金额甲乙12345药品费1检查费2治疗费3手术费4床位费5医用材料6输全血7成分输血8其它9合计11经办人:经办时间:年月日

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