天津市基本医疗保险住院医疗费申请支付审核单Р 年月Р 医疗机构代码: 表号:津社保医支字2号Р 医疗机构名称: 就医类别:住院/家床/计生单位:元Р 公民身份号码姓名性别年龄人员类别职工/退休/老工人Р 单位名称单位代码参保区县Р 住院日期出院日期住院天数住院号Р 床位号级别科别起付标准Р 资格确认书号第几次住院/家床医疗救助自负比例Р 转出院名称转出院级别转出院实收起付标准Р 出院诊断家床诊断Р 自负比例减负比例实际自负比例一式两联Р 上次统筹基金支付限额剩余额上次医疗救助支付限额剩余额Р 项目序号发生金额自费增负申报金额拒付审核金额Р 甲乙Р 药品费 01 Р 检查费 02 Р 治疗费 03 Р 手术费 04 Р 床位费 05 Р 医用材料 06 Р 输全血 07 Р 成份输血 08 ①社保机构留存②医疗机构留存Р 其它 09 Р 10 Р 合计 11 Р 个人自负实收起付标准金额 12 超起付标准自负比例金额 15 Р 自费金额 13 医疗救助自负比例金额 16 Р 增负金额 14 最高限额以上金额 17 Р 合计 18 Р 统筹基金医疗机构申请金额 19 Р 社保支付金额 20 万仟佰拾元角分Р 医疗救助医疗机构申请金额 21 Р 社保结转金额 22 万仟佰拾元角分Р 医疗机构社保机构(区) 社保机构(市) Р Р 制表人(章) 制表人(章) 制表人(章) Р 负责人(章) 负责人(章) 负责人(章) Р Р Р Р (章) 年月日(章) 年月日(章) 年月日Р Р Р Р Р 72
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