深圳市社会医疗保险参保人现金支付医疗费用审核报销申请表参保人姓名证件号码联系电话代办人姓名与代办人关系代办人联系电话费用类别(在相应栏目上打√)□门诊费用□住院费用费用发生地省市费用发生时间(多张门诊发票/收据请按费用起止日期填写)至开户银行银行户名银行账号《报销单》《核准决定书》领取方式(单选)(选择网页推送的,医保机构不再另行寄送文书)□医保窗口自取请自收到通知之日起5个工作日内前往窗口领取□邮寄送达请准确填写邮寄地址□网页推送登录网址:https://sipub.sz./hspms/邮寄地址(领取方式为邮寄送达的请填写) 收件人姓名联系电话申请人申明:本人申请表所填内容正确无误,所提交的申请资料真实有效,如有虚假愿承担法律责任。申请人签名:被委托人签名:年月日
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