唐山市基本医疗保险医疗费报销申请单Р填报单位: 单位:元Р姓名Р性别Р年龄Р身份证号Р 医疗保险号Р就诊医院Р住出院日期Р人员性质Р1、外地转诊 2、急诊住院 3、异地居住 4、其他Р住院诊断/转诊原因:Р Р医疗费总额:Р ￥大写: Р门诊医疗费:Р ￥大写: Р住院医疗费:Р ￥大写: Р填报人: 年月日Р备注:Р1、单位专管员填写此表一式两份(盖单位章),并于每月1-10日将报销资料统一报送医保中心(对个人不受理)。Р2、出院报销所需资料:①报销单据②诊断证明(盖专用章)③医疗费明细汇总单④病案首页(或入院记录)、出院小结、手术记录、医嘱单复印件⑤《转院申请单》或《急诊住院登记表》⑥医疗保险卡(或异地就医证)⑦身份证复印件1张※(①-④项每页盖医院章)Р3、请专管员妥善保管此表回执单,并凭此单领取报销三联单。Р4、请在报销前将报销资料自行复印留存,报销后医保中心不再提供资料的查阅、复印等服务。
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