广州市公医经费垫付市工伤保险医疗费用确认表Р单位名称(盖章): 单位代码:Р姓名Р工伤发生时间Р受伤部位Р身份证号码Р公医隶属关系Р(市/区)Р序号Р医疗机构名称Р发票张数Р发票金额Р公医经费垫付金额Р公医经办部门确认Р确认Р不予确认Р1Р□Р□Р2Р□Р□Р3Р□Р□Р4Р□Р□Р5Р□Р□Р6Р□Р□Р7Р□Р□Р8Р□Р□Р合计Р公医经办部门确认意见Р确认金额:Р 公医经办部门(盖章)Р 年月日Р备注:1、一式两份,由单位经办人填写,并附发票原件;Р 2、由单位经办人交公医经办部门加盖意见后,一份交公医经办机构,一份交医保经办机构。
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