天津市基本医疗保险异地安置人员登记表

疗证号码性别年龄Р 参加工作日期退休日期Р 详细省(市) 县(市、区) Р 住址乡(街道) 村(居委) 备注Р 邮政编码联系电话Р 选择医疗机构一式两联Р 名称: 是否联网Р 一级医院联系人: 是( ) Р 联系电话: 否( ) Р 名称: 是否联网Р 二级医院联系人: 是( ) ①社保机构留存Р 联系电话: 否( ) Р 名称: 是否联网Р 三级医院联系人: 是( ) Р 联系电话: 否( ) Р 专科医院名称: 是否联网Р 联系人: 是( ) Р 级别: 联系电话: 专科特色否( ) Р 居住地或派驻地医疗参保单位医疗保险经办机构Р 保险经办机构Р Р Р (章) (章) (章) Р Р 年月日年月日年月日Р 天津市基本医疗保险异地安置人员登记表Р 年月Р 单位代码: Р 单位名称: 表号:津社保医支字16号Р ······装·····订·····线······ 公民身份号码姓名Р 医疗证号码性别年龄Р 参加工作日期退休日期Р 详细省(市) 县(市、区) Р 住址乡(街道) 村(居委) 备注Р 邮政编码联系电话Р 选择医疗机构一式两联Р 名称: 是否联网Р 一级医院联系人: 是( ) Р 联系电话: 否( ) Р 名称: 是否联网Р 二级医院联系人: 是( ) ①社保机构留存Р 联系电话: 否( ) Р 名称: 是否联网Р 三级医院联系人: 是( ) Р 联系电话: 否( ) Р 专科医院名称: 是否联网Р 联系人: 是( ) Р 级别: 联系电话: 专科特色否( ) Р 居住地或派驻地医疗参保单位医疗保险经办机构Р 保险经办机构Р Р Р (章) (章) (章) Р Р 年月日年月日年月日Р 天津市基本医疗保险异地安置人员登记表Р Р 单位代码: Р 单位名称: Р ······装·····订·····线······ 公民身份号码Р 医疗证号码Р 参加工作日期Р 详细