泉州市基本医疗保险待遇支付——外伤性疾病确认表姓名个人医疗保险号单位名称发生外伤性疾病时间年月日时分发生外伤性疾病地点见证人姓名、身份证号见证人联系方式事件起因及经过本人声明:以上所述情况属实,当时□有□无报警、□有□无叫120护送,如有不实自愿退回已报销医保基金并承担相关法律责任。声明人:日期:直系亲属担保:本人与受伤患者为关系,担保以上所述情况属实,如有不实,本人将督促退回已报销医保基金,并承担连带责任。担保人:日期:单位(社区)意见(公章)年月日首诊医院科室接诊情况医生:年月日首诊医院审核意见(公章)所属医保中心稽核科意见经办人员:年月日所属医保中心领导意见年月日备注;1、本表供患有外伤性疾病的医疗保险参保人员确认外伤性质时使用,由所属医保中心存档。2、医保定点医院需凭所属医保中心《同意补刷卡结算通知书》方可进行医保刷卡结算,否则,患者发生的费用由所属医保中心拒付。3、参保人员患有外伤性疾病时应于24小时内通知所属医保中心,3天内申请开通刷卡结算。申请时患者需提供此表、疾病证明书、首诊医院门诊病历、已发生医药费用清单、“120急救出车单”、交警部门相关证明。4、参保人员因工伤、交通肇事、酗酒、打架斗殴、吸毒、自杀(精神病患者除外)、违法犯罪、第三者责任等发生的医药费用医保基金不予支付。5、患者所在单位填写意见时,应排除第4条情形方可盖章确认,否则发生的医药费按“骗取医保基金”处理,单位和患者需承担责任。6、首诊医院应如实填写接诊患者情况,该医疗服务纳入年终定点医院考核内容。
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