河南省省直职工生育保险待遇申请表Р单位名称: 编号:(医保中心填写)Р姓名Р性别Р出生年月Р单位编码Р医保证号Р缴费比例Р生育证号Р家庭住址Р联系电话Р男职工配Р偶姓名Р男职工配偶Р身份证号Р生Р育Р情Р况Р怀孕日期Р年月日Р怀孕天数Р生育或终止妊娠Р日期Р年月日Р生育或终止Р妊娠医院Р生育或终止妊娠Р医疗费Р上年度月平均缴费基数Р生育方式Р正常分娩□异常分娩□剖宫产□Р剖宫产同时伴其他妇科手术□Р产前检查Р(围产保健)Р终Р止Р妊Р娠Р津Р贴Р妊娠<8周Р15天Р产假津贴Р难产Р15天Р8周≤妊娠<12周Р30天Р多胞胎Р(多生育一个婴儿增加15天)Р15天Р12周≤妊娠<28周Р42天Р晚育Р90天Р妊娠≥28周Р90天Р确定享受津贴天数Р用Р人Р单Р位Р意Р见Р经办人:Р (盖章)Р 年月日Р医保中心意见Р经办人:Р (盖章)Р 年月日Р备注Р说明:1、享受津贴待遇的女职工发生费用结帐后由用人单位在每月的5-25日前持相关资料到省医保中心申领。Р2、需提供资料:详见《生育保险费用结算须知》Р3、本表一式二份:省医保中心、用人单位各一份。
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