有:手套□口罩:□其他:二.暴露方式(一)接触暴露1、皮肤无破损□有破损□2、粘膜□3、接触部位4、接触面积cm25、暴露量和时间量小暴露时间短□量大暴露时间长□6、污染物来源(1)血液□(2)何种体液(3)其他:(二)针刺或锐器割伤1、何种器械(1)空心针□(2)实心针□(3)其他器械:2、损伤程度、危险度(1)表皮擦伤、针刺-低危□(2)伤口较深、器皿上可见血液-高危□3、污染物来源(1)血液□(2)含血体液:(3)其他:(三)其他方式致伤方式抓伤□□咬伤□其他破损、出血:有□无□三.暴露原严重程度(一)实验室标本1、血液□2、何种体液:3、其他4、病毒含量:滴度低□滴度高□5、其他情况患者姓名性别年龄确诊时间(二)来源于患者患者病情无症状感染者□有症状□特殊嗜好无□有□种类病原种类乙肝□丙肝□其他:病毒载量备注:四.暴露后紧急处理(一)皮肤1、清水冲洗□2、是否用肥皂:是□否□3、是否挤出损伤处血液:是□否□4、消毒药物:5、冲洗时间:min(二)粘膜1、生理盐水冲洗□2、清水冲洗□3、其他液体:4、清洗时间:min备注:五.评估(一)暴露级别1级暴露□2级暴露□3级暴露□(二)暴露源严重程度1轻度□2重度□3不明□(三)特殊注明评估人六.暴露后预防性方案1、是否需要预防性用药是□否□2.用何种药物及用量﹙1﹚﹙2﹚﹙3﹚3.开始用药时间4.停止用药时间5.因毒副作用,修改治疗方案6.副作用肝功能检查肾功能检查七.症状暴露后3月内是否出现急性感染症状是□否□何种症状备注:持续时间八.病毒血清血检查项目暴露即时4周8周12周6月12月HBsAg抗-HBs抗-HBc抗-HCVHIV梅毒备注:九.结论1.暴露后未感染□2.暴露后感染乙肝□丙肝□其他:备注:职业暴露当事人签字:科室负责人(主任/护士长)签字:医院感染管理科签字:20_年_月_日20_年_月_日20_年_月_日
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