县人民医院检验科职业暴露登记表

县人民医院检验科职业暴露登记表编号: 姓名性别年龄职业发生时间发生地点暴露时从事何种防治活动 1.皮肤无破损□有破损□ 2.粘膜□ 3.接触部位 4.接触面积 cm 2 5.暴露量和时间量小暴露时间短□量大暴露时间长□ 6.污染物来源(1) 血液□(2) 何种体液(3) 其它: 1.何种器械(1) 空心针□(2) 实心针□(3) 其它器械: 2.损伤程度、危险度表皮擦伤、针刺低危□伤口较深、器皿上可见血液高危□ 3.污染物来源(1) 血液□(2) 含血体液:(3) 其它: (三)其它方式致伤方式抓伤□咬伤□其它破损、出血有□无□三.暴露源严重程度(一)实验室标本 1.血液□ 2.何种体液: 3.其它: 4.病毒含量:滴度低滴度高 5.其它情况:(二)来源于患者患者编号性别年龄确诊时间患者病情(何种传染病) 患者症状, 备注四.暴露后紧急处理(一)皮肤 1.清水冲洗□ 2.是否用肥皂是□否□ 3.是否挤出损伤处血液:是□否□ 4.消毒药物: 5.冲洗时间:min (二)粘膜 1.生理盐水□ 2.清水□ 3.其它液体: 4.冲洗时间:min 备注: 五.评估(一)暴露级别(1)1 级暴露□(2)2 级暴露□(3)3 级暴露□(二)暴露源头严重程度(1) 轻度□(2) 重度□(3) 不明□评估人:1.是否需要预防性用药是□否□ 2.用何种药物及用量(1) (2) (3) 3.开始用药时间 4.停止用药时间 5.因毒副作用,修改治疗方案 6.副作用肝功能检查结果肾功能检查结果七.症状暴露后出现的感染症状是□否□何种症状持续时间备注: 八.血清学检查项目日期结果项目日期结果暴露后当天周周周