医务人员职业暴露报告卡姓名:性别:年龄:科室:联系电话:职业:医生护士护理员保洁员检验人员其他其他既往传染病史:暴露时间:年月日(时分)暴露地点:治疗室病房其它()暴露方式:锐器伤(损伤程度:轻、中、重)破损皮肤接触粘膜接触暴露源:血液体液分泌物排泄物;接触病人体液/血液的医疗器械、物品;其他:刺伤器具:一般丢弃注射针留置针头皮针真空采血器外科器械缝合针刀片剪刀玻璃物品其他:暴露或刺伤具体部位:暴露经过:锐器伤后处理情况:冲洗挤血局部消毒抽血检查未处理锐器伤时是否戴手套:是(单层)(双层);否是否佩戴护目镜、口罩、面屏:是否受伤次数:首次受伤曾经受伤,总共次数_次。曾接受乙肝疫苗注射:是(共_次)否,检测结果:曾接受乙肝免疫球蛋白注射:是(共_次)否暴露源(病人)情况:姓名性别年龄科室住院号疾病情况:无传染病乙肝丙肝艾滋病梅毒不清楚病人是否有检查结果说明:病人如有结果注明:HBsAg()HCV()HIV()VDRL()其它:科室负责人(主任/护长)意见签字年月日专家意见签字年月日主管院长意见签字年月日控感科科长意见签字年月日备注:为维护自身利益和健康安全,请务必严格遵照防护处置流程。1、本表必须由本人在24小时内填写情况。2、特殊情况下可先电话通知相关人员,相关人员同意后做检查、治疗而后补手续。3、本单填写后由当事人交控感科1份,科室保留1份。
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