医技人员□(4)行管人员□(5)保洁员□(6)护工□Р暴露时间: 年月日时暴露部位: 暴露地点: Р暴露发生经过: Р Р Р 。Р暴露方式:(1)接触暴露: 无破损皮肤□破损皮肤□黏膜□Р (2)针刺或锐器割伤□Р (3)其他方式:抓伤□咬伤□; 致破损出血□无破损出血□Р暴露锐器种类:(1)空心针□(2)实心针□(3)刀片□(4)其他器械Р暴露锐器是否有病人血液、体液污染:有□无□不知道□Р暴露发生时正在执行何种操作:拔针□清理废物□手术缝合□穿刺□抽血□其他Р暴露时是否戴手套:是□否□暴露发生时有无不正确的操作:有□无□不知道□Р暴露程度:Р(1)一级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜,量小且时间短)Р(2)二级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜,量大且时间长;或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤)Р(3)三级暴露(暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液)Р暴露前是否知道病人有无血源传播性疾病:知道□不知道□Р暴露后局部处理:(1)挤血□(2)冲洗□(3)消毒□(4)未处理□Р暴露前是否接种过乙肝疫苗:是□否□是否产生抗体:是□否□Р接种时间: 年月最后一次复查抗体阳性时间: 年月日Р既往传染病病史:(1)HIV 感染或携带有□无□Р(2)乙肝感染或携带有□无□Р(3)丙肝感染或携带有□无□Р暴露源情况:病人姓名床号住院号暴露源不明□Р病人患血源传播性疾病情况:(1)艾滋病□(2)乙肝□(3)丙肝□(4)梅毒□Р(5)不清楚□(6)其他Р是否接受预防治疗:(1)是□(2)否□Р临床科室负责人意见及签名: Р 年月日Р———————————————————————————————————————Р以下内容由医院感染管理科填写Р结论:暴露后未感染□暴露后感染:(1)艾滋病□(2)乙肝□(3)丙肝□(4)梅毒□Р诊断时间: 年月日医院感染管理科签名:
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