检验科工作人员职业暴露登记表姓名:性别:年龄:科室:联系电话:职业:□工作人员□研究生□进修生□实习生□保洁员□其他既往传染病史:免疫情况:疫苗注射是()否(),种类()暴露时间:年月日(时分——时分)暴露地点:□生化室□免疫室□临检室□微生物室□PCR实验室□HIV实验室□其它()暴露方式:□锐器伤(损伤程度:轻、中、重)□破损皮肤或粘膜接触□高致病性菌(毒)种暴露刺伤器具:□针头(7号、7~10号、10号)□刀片□剪刀□玻璃□其它()暴露或刺伤具体部位:暴露源情况:姓名:性别:年龄:科室:住院号:门急诊病人暴露源疾病情况:□乙肝□丙肝□艾滋病□梅毒□菌(毒)种()□不清楚暴露源:□血液□体液□分泌物□排泄物□含有体液/血液的医疗器械/物品□培养物□其它暴露经过:紧急处理情况:?□冲洗?□挤血?□局部消毒?□未处理暴露级别评定:□一级?□二级?□三级预防措施及处理意见:随访和追踪情况:被暴露人签名:?见证人签名:?科室负责人签名:医院感染管理负责人签名:填表时间:?年?月?日
全文预览
