医务人员职业暴露报告登记表

表皮擦伤、针刺-低危□⑵伤口较深、器皿上可见血液-高危□Р3. 污染物来源Р⑴血液□⑵含血体液: ⑶其它:Р(三) 其它方式Р致伤方式Р抓伤□咬伤□其它Р破损、出血: 有□无□Р三.暴露源严重程度Р(一)Р实验室标本Р1. 血液□Р2. 何种体液:Р3. 其它:Р4. 病毒含量:滴度低□滴度高□Р5. 其它情况:Р(二)Р来源于患者Р患者姓名Р性别Р年龄Р确诊时间Р患者病情Р无症状感染者□有症状□Р特殊嗜好Р无□Р有□Р种类Р病原种类Р乙肝□丙肝□其他: Р病毒载量Р备注:Р四.暴露后紧急处理Р(一)皮肤Р1. 清水冲洗□Р2. 是否用肥皂:是□否□Р3. 是否挤出损伤处血液:是□否□Р4. 消毒药物:Р5. 冲洗时间: minР(二)粘膜Р1. 生理盐水冲洗□Р2. 清水冲洗□Р3. 其它液体:Р4. 冲洗时间: minР备注:Р五. 评估Р(一)暴露级别Р1级暴露□ 2级暴露□ 3级暴露□Р(二)暴露源严重程度Р1轻度□ 2重度□ 3不明□Р(三)特殊注明Р评估人Р 六.暴露后预防性治疗方案Р1. 是否需要预防性用药是□否□Р2. 用何种药物及用量Р⑴Р⑵Р⑶Р3. 开始用药时间Р4. 停止用药时间Р5. 因毒副作用,修改治疗方案Р6. 副作用Р肝功能检查Р肾功能检查Р七. 症状Р暴露后3月内是否出现急性感染症状是□否□Р何种症状Р持续时间Р备注:Р 八.病毒血清学检查Р项目Р暴露即时Р4周Р8周Р12周Р6月Р12月РHBsAgР抗-HBsР抗-HBcР抗-HCVРHIVР梅毒Р备注:Р九. 结论Р1. 暴露后未感染□Р2. 暴露后感染乙肝□丙肝□其他:Р备注:Р职业暴露当事人签字:Р20______年_____月_____日Р科室负责人(主任/护士长)签字:Р20______年_____月_____日Р医院感染管理科签字:Р20______年_____月_____日