核1、楣栏填写完整,准确。(缺一项不得分)41、医嘱及时、准确、清楚、有填写执行时间。42、40-42℃之间相应时间按要求填写正确(用红墨水纵行填写入院、手术、分娩、转科、出院、死亡时间等)。42、重整医嘱、转科医嘱、术后医嘱应用红笔划线,并用蓝笔在红线下标题。23、签全名(整洁、不过格)23、物理降温半小时后所测得的体温,划在降温前体温的同一纵格内,以红圈表示,以红虚线与降温前体温相连,并于35℃以下相应时间用蓝墨水笔填写物理降温方式。24、凡执行过敏实验的医嘱;应在过敏试验后用红墨水以(+)或蓝墨水以(—)的符号记录,试敏阳性者还应在第一张体温单背面用红墨水记录过敏药物名称、试敏日期时间。并签全名。34、测量降温、呼吸、脉搏次数符合常规及要求。(含入院常规,发热常规,术后常规)95、整齐、清洁、用钢笔书写。1三、护理记录单书写合格率评分标准1、楣栏填写完整准确。45、记录血压、大便次数、出入水量、灌肠、体重、皮试等项目无错漏。(皮肤无记录扣5分)102、按护理级别要求及病情需要记录。(任何一点不符合要求无分)43、交班顺序、内容及书写符合要求。96、整齐、清洁、绘图清晰、点圆线直、粗细均匀、不过格、不涂改(点线不合格则无分)。84、记录内容简明扼要,重点突出、连续,能及时准确的反映病情,(缺护理常规、护理级别、治疗饮食、重症记录不全、不及时的每项扣7分)14说明:1、注明扣分项目重点扣,扣完本项分值为止,不实行倒扣分。2、计算所得总分后再乘以0.15即为实得分,13.5分(即总分90分)以上才归档。3、所有出院病历一周内完成质控达标归档。4、病历排列顺序错误者扣2分5、出院护理小结和出院指导。(有护理首页者,一项不合格扣1分)66、用医学术语、无错别字、漏字。67、字迹清楚整洁、不涂改过格、贴纸。3总分:8、签全名(含带教)(整洁、不过格)3实得分:9、用蓝墨水笔记录2
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