理措施与病情不符Р2Р21、修改方法正确、及时,在72小时内完成,签字规范Р4Р⑴修改方法使用不正确1~2处Р1Р⑵修改方法使用不正确3处以上Р2Р⑶上级护士修改无注明时间及签名1~2处Р1Р⑷上级护士修改无注明时间及签名3处以上Р2Р⑸超过72小时未修改Р2Р22、入院、转入、转出、分娩、手术当日应有记录、择期大手术前一天应有记录Р4Р⑴未按要求做好记录Р1Р⑵记录不及时不规范Р1Р⑶记录内容不完整Р1Р23、根据病情或医嘱要求测量记录生命体征Р3Р⑴漏测量1~2处Р1Р⑵漏测量3处以上Р2Р⑶记录错误1~2处Р1Р⑷记录错误3处以上Р2Р临床护理记录单50%Р24、24小时出入量统计正确,记录无缺项、符合规范要求Р4Р⑴出入量名称、数量、单位、途径记录错误1~2处Р1Р⑵出入量名称、数量、单位、途径记录错误3处以上Р1Р⑶出入量统计错误1~2处Р1Р⑷出入量统计错误3处以上Р1Р⑸无按规定时间记录Р1Р⑹记录有缺项Р1Р25、术后首次记录重点:麻醉方式、麻醉苏醒程度、手术名称、伤口出血情况、引流管、引流量、特殊体位、回病房时间Р4Р⑴无按时记录Р1Р⑵记录漏1~2次Р1Р⑶记录漏3次以上Р2Р⑷记录错误1~2处Р1Р⑸记录错误3处以上Р2Р住院病历护理文书质量考核标准(4)Р项目Р质量标准Р分Р值Р扣分原因Р扣分Р实得分Р临床护理记录单50Р%Р26、正确应有护理程序,按要求做好危重患者和一般患者护理记录Р5Р⑴无按要求记录漏1~2次Р2Р⑵无按要求记录漏3次以上Р3Р⑶观察记录不客观、不真实Р3Р27、更改护理措施应有记录(等级、饮食、给氧、管路护理、体位等)更改危重护理应有病情记录Р5Р⑴漏记录1~2次Р2Р⑵无跟踪评价Р2Р⑶更改危重护理措施无病情说明Р2Р⑷记录不及时Р1Р28、按规范及时做好抢救补记Р4Р⑴抢救补记不符合要求Р1Р⑵抢救补记未在6小时内完成Р1
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