院前急救病历考评检查表

2014年月院前急救病历质量考核表Р患者姓名接诊时间接诊医师考核人得分Р一、检查方法Р抽查5份院前急救病历,100分—实扣分数=每份得分Р二、基本要求Р项目Р内容Р扣分标准Р分值Р基本资料Р包括病人姓名、性别、年龄(民族、国籍、职业等可根据需要添加)单位或住址、电话、药物过敏史要填写齐全Р缺一项Р2分Р问题:Р急救时间Р包括出车时间、到达病人身边时间、到达医院时间、病历完成时间应记录具体到分钟Р缺一项或Р一项不具体Р2分Р问题:Р病情记录Р包括主诉、现病史、既往史、主要阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查资料、初步印象等记录客观、真实、准确、重点突出Р一项不准确Р2分Р问题:Р记录详细Р记录救治时间、生命体征和病情变化详细具体,符合实际Р一项不具体Р2分Р问题:Р救治措施Р详细具体,治疗用药有适应症、有依据Р一项不对症Р2分Р问题:Р出诊结果Р包含现场救治、送往医院、转院、拒绝治疗等,选择准确Р一项不准确Р2分Р问题:Р急救效果Р根据基本生命体征和神志变化判断有效、无变化、加重、死亡(现场、途中),选择客观准确Р一项不准确Р2分Р问题:Р病情告知Р将危重患者病情及时告知家属或陪同人员,并签字Р一次未告知Р或未签字Р2分Р问题:Р死亡患者Р急诊死亡患者应及时进行心电图检查确认,并将结果保存于急救病历中Р一例未保存Р5分Р问题:Р签名Р有执业证的出诊医护人员及时签名Р不及时Р5分Р问题:Р三、书写要求Р□1、有明显的刮、粘、除等涂改痕迹—2分Р□2、字迹潦草难认或有3处以上错别字—2分Р□3、修改处未在错别字上划双线,缺修改日期或修改人签名—1分/处Р□4、正常修改明显影响病历整洁—1分Р□5、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的—1分/处Р□6、签名潦草不能辨认—1分/处Р□7、病历眉栏填写不完整—1分/项36