特殊贵重等存在高风险可能性的药品。3.原则上临床医师不建议患者使用自带药品。医院任何员工都不得给患者使用无医嘱的任何药物。4.对因病情特殊需要必须使用医院不能提供的药品时,患者需填写《住院患者使用自带药品审批表》(附件)并知情同意签字,经科主任同意,方可遵照医嘱使用。5.自带药品应在临床医师指导下进行使用,临床医师应仔细阅读药品说明书,了解药品禁忌证及配伍禁忌等有关内容,按照药品说明书或诊疗规范下达自带药品医嘱,由护士遵照执行。6.医务人员应在使用时严密观察病情,发现异常情况时应及时予以处置,并汇报药学部。7.《住院患者使用自带药品审批表》应纳入病历归档保管。附件住院患者使用自带药品审批表姓名性别年龄病历号科室诊断自带药品名称、规格、效期、批准文号、生产厂家、贮藏条件及使用理由:医师签名:年月日住院患者使用自带药品知我从本人获益性角度出发要求使用自带药品。我理解任何药物均具有风险,根据病情,按照用药规范使用自带药品的情况下,仍有可能发生以下难以避免的并发症和意外情况。一、患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应,导致心律失常、休克、心跳呼吸骤停、脑血管意外死亡、严重多脏器功能损害等,引起生命危险。二、有关药物的副反应,如肝肾功能损害、血液系统、消化系统、神经系统损害等。三、药物治疗无效果。四、其他难以预料的并发症和意外,如药品质量问题。上述情况医师已讲明,并对我提出的问题又作了评细的解答。经慎重考虑,我对用自带药品可能出现的风险表示充分的理解,保证药品质量可靠、并按照说明书要求贮藏条件保存。本人相信医护人员将竭尽全力救治,并积极配合医生治疗,按规定缴纳相关治疗费用。由该药品引发的上述情况,患方愿意承担相关后果及法律责任。情同意书本人要求并授权医院使用自带药品,签字为证。患者签名:近亲属签名(注明与患者关系,附患者授权书):年月日科主任审批意见科主任签名:年月日
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