保定市基本医疗保险市外就医人员住院核对表Р业务流水号: 存档号: Р姓名Р性别Р年龄Р家庭地址Р就诊医院名称Р医院级别Р入院日期Р病区Р床号Р住院号Р出院日期Р身份证号Р联系电话Р Р医保编号Р入院诊断Р出院诊断Р有效身份证复印件粘贴处Р经核对,身份证件与住院患者一致。Р经治医生(或科主任)签名:Р年月日Р经治医院医保办(医务科)盖章Р (压左边证件复印件)Р签字:Р 年月日Р说Р明Р此表应在住院期间填写。Р本表由参保地医疗保险经办机构备案,是医疗费用审核结算的依据之一。Р报销时,本表随报销相关资料一并送参保地医疗保险经办机构。Р本表请仔细填写,涂改无效,医生未签名,无章无效。
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