________________________Р选Р定Р当Р地Р医Р保Р定点Р医Р院Р一Р二Р三Р定点医院盖章:Р医院等级:Р联系电话:Р邮编:Р定点医院盖章:Р医院等级:Р联系电话:Р邮编:Р定点医院盖章:Р医院等级:Р联系电话:Р邮编:Р参保单位/村(居)委意见:Р盖章Р联系电话:Р 年月日Р当地社保机构审核意见:Р盖章Р联系电话:Р 年月日Р佛山市社保机构审核意见:Р盖章Р审核人:Р 年月日Р备注:1、异地居住半年(含180天)的退休人员、单位派驻市外工作180天(含180天)以上的在职参保职工、异地居住半年(含180天)以上的参保居民,由本人或单位填写本表,并根据实际情况按要求提供相关异地居住或异地工作的证明材料,如户口本、房产证、养老院证明、单位证明、异地公安派出所证明、异地居(村)委会证明等,向参保所在区社保机构申请异地就医。Р 2、当地已建立基本医疗保险制度的必须选择基本医疗保险定点医院,并由当地社会(医疗)保险经办机构审核盖章;当地未建立基本医疗保险制度的必须选择镇级以上公立医院。Р 3、如所选定医院已实现佛山医保联网结算,须在医院现场即时结算医疗费用;如选定医院未实现佛山医保联网结算,参保人或代办人到参保所在区社保机构申请零星报销(医疗费用零星报销时限为出院后3个月内,生育医疗费用零星报销时限为分娩后12个月内)。Р单位派驻市外工作180天(含180天)以上的在职参保职工异地就医资格有效期自核准之日起至当年社保年度结束(申请时间或变更时间未超过半年的,延续至下一社保年度止)。新社保年度仍需继续保留异地就医资格的,每年4-6月由单位统一填报《佛山市在职参保职工异地就医年审申报表》,到参保所在社保机构办理年审手续。Р参保人申请异地就医医院变更的,需对所变更的定点医院进行盖章确认,其他办理流程与首次申请时一致。Р6、本表一式三联,社保机构、单位、参保人各一联。
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