Р专职人数Р兼职人数Р床位情况Р核定床位数Р实际开展数Р急观(含留观)床位Р普通床位数РICU床位数РCCU床位数Р特需床位数Р医保药品Р备药率Р西药Р医保服务项目占已Р开展的医疗服务项目的比例Р中成药Р职工人数(内设医疗机构填写)Р卫技 人员 构成Р类别Р总 人 数Р高级职称Р中级职称Р初级职称Р医师Р护士Р医技Р药师Р其它人员Р合计Р计算机Р设备Р服务器РP C 机Р打印机Р网络路由器Р刷卡器Р型号Р数量Р型号Р数量Р型号Р数量Р型号Р数量Р型号Р数量Р科室设置Р及病床数Р科室Р床位数Р科室Р床位数Р科室Р床位数Р上两Р年度Р业务Р收支Р和服Р务量Р情况Р项目名称Р20 年度Р20 年度Р1.业务收入(万元)Р其中:门诊收入(万元)Р住院收入(万元)Р2.门诊总人次Р次均费用(元)Р药品比例(%)Р3.出院总人次Р人均住院天数Р次均费用(元)Р每床日费用(元)Р药品比例(%)Р大型医疗设备清单Р序号Р设 备 名 称Р型号Р单位Р数量Р购进时间Р1Р2Р3Р4Р5Р6Р7Р8Р9Р10Р11Р12Р13Р14Р15Р16Р17Р18Р19Р20Р21Р定点医疗机构资格申请所附证件清单Р序号Р证件名称Р证件编号Р发证单位Р是否原件Р1Р2Р3Р4Р5Р6Р7Р8Р9Р10Р11Р12Р13Р14Р15Р16Р说明:所附证件是指:经卫生计生、发改、人力社保等行政部门核准的“医疗机构执业许可证、营业执照(社会保险登记证)、医务人员执业证、资格证”等复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误,并加盖核对章)。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。Р申请内容Р Р Р法定代表人签字(章): Р(申 请 单 位 印 章) Р 年月日Р辖区经办机构审核意见Р 签字(章): Р医保经办机构负责人签字(章):Р年月日Р评 估 小 组 意 见Р 评估小组组长签字:Р Р 年月日
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