福州市基本医疗保险参保人员住院医疗身份核对表（一）

福州市基本医疗保险参保人员住院医疗身份核对表Р 表号:FZYB40003-1 Р 制定:福州市医疗保障基金管理中心Р姓名性别年龄单位Р此次就医医院名称医院级别Р病区床号住院号Р身份证号码联系电话Р社会保障卡号手机Р住院起止时间年月日至年月日Р入院诊断Р出院诊断Р身份证(或社会保障卡)复印件粘贴处社会保障卡无照片的应提供一寸免冠照片经核对确认,左边复印件或照片与住院患者一致。Р 经治医生(或科主任)签名: Р 年月日Р 经治医院医保办(医务科)确认盖章Р (压左边复印件或照片盖章): Р Р 年月日Р本地就诊未刷卡请填写: Р Р 申请人签名(盖章): Р异地急诊请填写: Р1、前往异地的时间: Р2、前往异地的原因: Р 申请人签名(盖章): Р说明 1、此表应由经治医生及时填写本表,经审核后参保地医疗保险经办机构予以受理此次住院医疗费用结算。请用黑色水笔填写,不得涂改。Р 2、出院后持本表、住院发票、医疗费用总清单、手术记录单(有手术的应提供)、住院长短期医嘱单、出院小结(上述材料均须加盖医院公章)、社会保障卡及本人农业银行银联卡号或福州本地农行存折号码(种类为结算户)到市医保中心结算医疗费用。Р 3、外伤须提供外伤住院刷卡申请表,并提供入院记录加盖医院公章,所需表格可在医保中心网站文件报表栏下载。Р 4、办理地点可就近选择: Р 鼓楼分中心:福州市鼓楼区古田路128号劳动大厦1-2层; 台江分中心:福州市台江区高桥路69号市民服务中心一楼(金源大广场对面); 仓山分中心:福州市闽江大道238号仓山文体中心一楼。Р 〖201702〗