福州市基本医疗保险参保人员住院医疗身份核对表Р 填表时间: 年月日Р姓名性别年龄单位Р此次就医医院名称医院级别Р病区床号住院号Р身份证号码联系电话Р社会保障卡号手机Р入院诊断Р出院诊断Р身份证(或社会保障卡)复印件粘贴处经核对确认,左边身份证复印件与住院患者一致。Р 经治医生(或科主任)签名: Р 年月日Р 经治医院医保办(医务科)确认盖章Р (压左边身份证复印件): Р Р Р 年月日Р本人农业银行结算账号(955或622开头) Р本地就诊未刷卡请填写: Р Р 申请人签名(盖章): 单位盖章: Р异地急诊请填写: Р1、前往异地的时间: Р2、前往异地的原因: Р Р 申请人签名(盖章): 单位盖章: Р Р说明 1、此表应由经治医生及时填写本表,经审核后参保地医疗保险经办机构予以受理此次住院医疗费用结算。Р 2、出院后持本表、住院发票、医疗费用总清单、住院长短期医嘱单、出院小结(上述材料均须加盖医院公章)、社会保障卡及本人农业银行结算账号到市医保中心结算医疗费用。Р 3、外伤须另提供外伤住院刷卡申请表,所需表格可从文件报表栏下载。Р福州市医疗保险管理中心网址: 地址: 古田路128号劳动大厦二层
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