渭南市基本医疗保险定点医疗机构申请表Р医疗机构名称Р单位地址Р邮政编码Р机构代码Р执业许可证号Р所有制形式Р法人代表Р医院等级Р主管部门Р基本医疗保险管理部门Р联系人Р联系电话Р单位开户银行及账号Р卫生技术人员构成Р总人数Р高级职称Р中级职称Р初级职称Р医生Р护士Р医技人员Р其他人员Р合计Р主要科室设置及病床数Р科室Р床位数Р科室Р床位数Р科室Р床位数Р申Р请Р内Р容Р Р (申请单位盖章)Р法人代表签字: 年月日Р县(市、区)医保经办机构意见Р (盖章)Р 年月日Р市级医保经办机构意见Р (盖章)Р 年月日
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