城镇职工基本医疗保险异地人员登记表

资金发给本人,用于门诊医疗费用;参保人门诊和住院就医必须严格按照南昌市基本医疗保险的药品目录,诊疗目录和医疗服务设施标准以及其他相关规定执行。Р 6、单位因改制、撤销等原因造成无单位证明的,由其人事代理部门提供证明。Р城镇职工基本医疗保险异地人员登记表Р姓名Р性别Р年龄Р个人编号Р医保IC卡号Р派驻外地(异地安置)时间Р 年月日Р身份证号码Р参加医保时间Р 年月日Р参加工作时间Р年月日Р退休时间Р第三联:参保单位留存Р年月日Р邮政编码Р联系电话Р异地原因Р1、退休安置 2、常驻外地工作 3、其它Р居住地详细Р通讯地址Р省(区、市) 地(市) 区(县)Р路(镇、乡) (弄、胡同、村)Р选定医院Р三级定点医院:Р(盖章)Р联系电话:Р联系人:Р二级定点医院:Р(盖章)Р联系电话:Р联系人:Р一级定点医院:Р(盖章)Р联系电话:Р联系人:Р居住地医疗保险Р经办机构盖章Р200 年月日Р参保单位盖章Р200 年月日Р参保地医疗保险Р经办机构盖章Р200 年月日Р说明:1、此表一式三联;Р 2、此表适用于异地安置的退休参保人、常驻外地工作的在职参保人和探亲居住半年以上的退休参保人;Р 3、异地参保人可选择当地不同级别的基本医疗保险定点医院各一家住院治疗。Р 4、参保人住院发生的医疗费用,先由个人现金垫付,待医疗终结后,将门诊病历、疾病证明、住院医疗费用清单(必须有价格和用量以及医院签章)、出院小结和发票等原始资料寄回所在单位,再由所在单位统一在每月5日前报医保经办机构审核报销;Р 5、异地安置的退休参保人、常驻外地工作的在职参保人和探亲居住半年以上的退休参保人,其个人账户资金发给本人,用于门诊医疗费用;参保人门诊和住院就医必须严格按照南昌市基本医疗保险的药品目录,诊疗目录和医疗服务设施标准以及其他相关规定执行。Р 6、单位因改制、撤销等原因造成无单位证明的,由其人事代理部门提供证明。