唐山市基本医疗保险异地人员登记表Р填报单位:Р姓名Р性别Р出生年月Р身份证号Р医疗保险号Р联系电话Р就医证编号Р居住地详细地址Р 选定医院Р医院名称Р级别Р联系电话Р Р Р医院盖章:Р医院名称Р级别Р联系电话Р医院盖章:Р居住地医疗保险经办机构盖章:?Р参保单位盖章:Р注:Р本表一式二联填写,参保人在居住地选择两家医院并加盖医院及当地医疗保险经办机构章后交单位专管员,专管员盖单位章后到医保中心备案,备案需同时提供单位证明信、参保人身份证复印件及1寸近照1张。Р Р 唐山市医疗保险基金管理中心Р监制
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