时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签名并填写日期。出院记录出院记录指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应在患者出院后24小时内完成。应另页书写。记录内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。出、入院诊断有差异时,应在诊疗经过中说明诊断变更的原因。书写时要求第一行左顶格记录日期和时间,居中书写“出院记录”。另起行空两格书写相关内容。死亡记录死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应于患者死亡后24小时内完成。应另页书写。记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应具体到分钟。书写时要求第一行左顶格记录日期和时间,居中书写“死亡记录”。另起行空两格书写相关内容。死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录指患者死亡一周内,由科主任、主任医师或副主任医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录;应书写在死亡讨论记录本中。所有死亡病例必须有死亡病例讨论记录。讨论内容包括疾病的诊断、治疗、死亡原因和死亡诊断等。书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。(一)所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。(二)护士长或责任护士应参加讨论和发言。(三)首先由经治医生汇报病历(记录中可省略),然后由参加讨论者分别发言;每位发言人讨论意见起始处应注明姓名和职称,详细记录每人的具体发言内容,最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在死亡病例讨论记录本中。记录者签名,主管医师应对记录进行审阅、签名。(四)病程记录中只记录讨论形成的小结意见,并于讨论当日或次日完成。手术同意书手术同意书指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署是否同意手术的医学文书。
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