瓣膜区未闻及杂音, 未闻及心包摩擦音。腹部平坦, 两侧对称, 无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,腹软,上腹轻压痛,无反跳痛及腹肌紧张,肝脾肋下未触及, Murphy 征阴性, 未触及包块。叩诊呈鼓音, 移动性浊音阴性, 双肾区无叩击痛。肠鸣音 5次/分, 无血管杂音。无肛裂、痔疮,直肠指诊未查及异常。全身未见凹陷性水肿。脊柱无侧弯,各棘突无压痛,双手腕、 2-5 掌指关节可见明显肿胀及压痛,未见明显畸形,双肘关节、双膝关节、双足掌趾关节、近端趾间关节压痛(+) 未见明显畸形, 其余各关节未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常, 生理反射存在, 病理征未引出。肛门及外生殖器未查。诊断依据: 中医辨病辨证: 患者全身多关节及腰背部疼痛 1 年余,加重 1 月。故辩为痹证,多由于感受风寒湿邪, 因寒邪偏盛, 寒主收引, 其性凝滞, 气血痹阻不通, 故见肢体关于疼痛, 痛势较重, 痛有定处; 遇寒则血愈凝涩,故痛增甚;得热则寒散,气血运行较为流畅,故其痛减;风寒湿邪留着肌肉、关节, 则关节曲伸不利, 寒为阴邪, 故局部皮肤不红, 触之不热; 舌质淡, 苔薄白, 舌苔白为寒象脉弦紧为属寒主痛之证。西医诊断依据: 1. 患者中老年女性,类风湿关节炎病史 1 年; 2. 双手腕, 2-5 掌指关节、近端指间关节及双膝关节对称性肿痛; 3. 患者多关节晨僵大于 1 小时。 4. 慢性萎缩性胃炎; 彩超示: 宫颈囊肿, 宫颈刮片病检示:( 宫颈) 慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化 CIN-I 级。 5. CR 示: 1. 腰椎退行性改变; 2.L4-5 、 L5-S1 椎间盘病变 3. 左右膝关节退行性骨关节病。初步诊断中医诊断: 痹证(风寒湿痹- 痛痹证型诊断: 类风湿性关节炎(早期) 西医诊断: 1. 腰椎退行性改变 2. 骨关节病 3. 慢性萎缩性胃炎 4. 慢性宫颈炎见习医师:彭犹皓经治医师:
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