症选择得当,无明显禁忌症,操作前有查看病人记录,操作记录应于操作后 24 小时内完成( 内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项,操作医师签名)。 6 、入院 24 小时内必须有病请告知记录,一般患者 3 天内,疑难患者 10 天内必须有诊断告知记录,病危、病重、病情急剧变化必须立即告知,不得超过 8小时。 7 、住院时间超 30 天患者:需有节段小结(内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等)、科内主任重点大查房记录、评价分析记录,上报医务部备案。 8 、会诊记录:应另页书写。常规会诊意见记录应在申请出后 24 小时内完成,急会诊应在 10 分钟内到场。常规会诊医师必须是主治以上职称医师,急会诊可由值班医师、总住院医师或二线医师进行。会诊意见应具体,有可操作性。应在病程记录中记录会诊意见及执行情况。日常病程记录 9、转科记录:包括转出记录和转入记录。内容包括入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。 10 、最后一次病程记录应写为出院记录,内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。病情告知记录内容包括:告知时间、地点、参加人员,患者入院日期、入院情况、入院诊断、治疗方案至少提供两套选择、医疗的风险、预后,告知后患者或家属意见、家属签名(须注明与患者关系),告知医师签名。输血治疗知情同意书内容包括:患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
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