月黄豆大小,边界清,活动度可,无压痛。头颅五官形态大小正常无畸形,双侧眼眶青紫,双瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,角膜反射存在,左侧球结膜出血,外耳道无流脓,鼻翼无煽动。唇红无发绀,咽不红,双侧扁桃体不大。右侧牙龈出血,口腔粘膜血泡。Р现病史Р患者1天前无明显诱因出现四肢皮肤散在瘀斑,伴牙龈出血,无鼻出血、咯血、呕血、黑便、血尿。伴低热,无畏寒、寒战,无咳嗽、咳痰、咽痛、流涕。遂前来我院急诊科。Р既往史Р既往体健。无输血史、药物过敏史。Р一、护理诊断Р1、有出血Р2、体温过高Р3、感染Р4、活动无耐力Р5、舒适的改变Р 6、皮肤完整性受损的危险Р7、焦虑Р1、有出血与血小板减少有关Р护理措施:?1)皮肤忌抓皮肤,挖鼻孔,避免使用牙签剔牙,用软毛牙刷或棉签刷牙,防碰撞,衣着宽松,保持情绪稳定。?2)注意观察出血情况:如出现头痛眼前发黑,心慌等症状时,及时通知医护人员。?3)使用留置针,减少穿刺次数,与患者及患者家属沟通,置管术,普通穿刺后按压穿刺点10分钟以上。?4)嘱患者绝对卧床休息?5)嘱患者勿揉眼睛。?评价:患者眼睑及球结膜出血明显消退,全身无新发出血点、牙龈已无出血。Р2、体温过高与肿瘤热、出血吸收热(白细胞过高)、感染有关Р1)遵医嘱药物降温?2)Q4H监测T?3)多饮水,予清淡饮食。?4)加强口腔护理,皮肤护理,保持皮肤及床单位清洁干燥。?5)温水擦浴?6)出汗多时,评估失水量,应及时报告医生,以防电解质紊乱,遵医嘱补液。?评价:患者体温已于10月20号已降至38c以下,未出现电解质的混乱,10月23号体温降至正常。Р3、感染口腔溃疡、发热Р1)嘱患者用苏打水含漱?2)进食后漱口?3)注意进清洁饮食?4 )口腔护理Bid?评价:。10月15日口腔粘膜有破溃,未见出血。10月20号双侧口腔颊粘膜见溃疡,大小约1*2cm遵医嘱予口腔护理,现已较前有明显好转。
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