压痛。头颅五官形态大小正常无畸形,双侧眼眶青紫,双瞳孔等大等圆,直径约 3mm, 对光反射灵敏,角膜反射存在,左侧球结膜出血,外耳道无流脓, 鼻翼无煽动。唇红无发绀,咽不红,双侧扁桃体不大。右侧牙龈出血,口腔粘膜血泡。现病史?患者 1天前无明显诱因出现四肢皮肤散在瘀斑,伴牙龈出血,无鼻出血、咯血、呕血、黑便、血尿。伴低热,无畏寒、寒战,无咳嗽、咳痰、咽痛、流涕。遂前来我院急诊科。既往史?既往体健。无输血史、药物过敏史。一、护理诊断?1、有出血?2、体温过高?3、感染?4、活动无耐力 5、舒适的改变 6 、皮肤完整性受损的危险?7、焦虑 1、有出血与血小板减少有关护理措施: ?1)皮肤忌抓皮肤,挖鼻孔,避免使用牙签剔牙,用软毛牙刷或棉签刷牙,防碰撞,衣着宽松,保持情绪稳定。?2)注意观察出血情况:如出现头痛眼前发黑,心慌等症状时,及时通知医护人员。?3)使用留置针,减少穿刺次数,与患者及患者家属沟通,其拒绝使用 置管术,普通穿刺后按压穿刺点10分钟以上。?4)嘱患者绝对卧床休息?5)嘱患者勿揉眼睛。?评价:患者眼睑及球结膜出血明显消退,全身无新发出血点、牙龈已无出血。 2、体温过高与肿瘤热、出血吸收热(白细胞过高)、感染有关?1)遵医嘱药物降温?2)Q4H 监测 T?3)多饮水,予清淡饮食。?4)加强口腔护理,皮肤护理,保持皮肤及床单位清洁干燥。?5)温水擦浴?6)出汗多时,评估失水量,应及时报告医生,以防电解质紊乱,遵医嘱补液。?评价:患者体温已于10月20号已降至38c以下, 未出现电解质的混乱,10 月23号体温降至正常。 3、感染口腔溃疡、发热?1)嘱患者用苏打水含漱?2)进食后漱口?3)注意进清洁饮食?4 )口腔护理 Bid ?评价:。10月15日口腔粘膜有破溃, 未见出血。10月20号双侧口腔颊粘膜见溃疡,大小约 1*2cm 遵医嘱予口腔护理,现已较前有明显好转。
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