收入我科病史汇报患者曾黎,男性,30岁,住院号:371350病史汇报病史:7月前患者在我院确诊为慢性肾脏病CKD5期(尿毒症期)后,遵医嘱维持性血液透析等治疗。5月前在我科完成动静脉内瘘吻合术。既往有高血压心脏病、高血压肾病史。患者心态平和,家庭和睦,大专文凭,居民医保,对疾病部分了解,无过敏史。05T:36.4℃P:84次/分R:18次/分BP:152/94mmHg神清合作、精神差、慢性病容,心律齐,呼吸音粗,咳嗽,咳少量白色泡沫痰。体格检查体格检查051)视诊:双睑结膜稍苍白,咽部微充血,扁桃体无肿大,双下肢轻度水肿,左前臂造瘘处血管无畸形。2)触诊:左前臂造瘘处可扪及震颤。3)叩诊:双肺叩诊呈清音,双肾区无扣痛。4)听诊:呼吸音粗,肺部未闻及明显干湿啰音及哮鸣音。左前臂造瘘处可闻及血管杂音。体格检查体格检查偶有咳嗽咳痰,无呕吐、太息、呻吟、腹鸣之声;纳差,睡眠可,大便调,小便癃闭。少神,面色晦暗,发育正常,体型偏胖,活动自如,舌红,苔白声音洪亮、言语清晰、应答自如;时时有有氨氨味。味。脉细。望望闻闻切切问问中医四诊中医四诊g/Lmmol/Lumol/L130-1752.86-8.240-10691↓23 ↑781.8 ↑血红蛋白尿素氮肌酐单位正常范围 6-17报告胱抑素C肾小球滤过率mg/Lml/min(1.73m^2)0-1.0578-3604.37 ↑22.3 ↓阳性检查结果中医诊断:慢肾衰辩证分型:脾肾两虚湿浊内阻施护原则:健脾温肾——以健脾温肾为主要治法,方拟用补脾益肾方加减,但患者暂拒绝服用中药。pany Logo4.左前臂头静脉桡动脉吻合术后2.上呼吸道感染1.慢性肾脏病CKD5期(尿毒症期)肾性贫血西医诊断诊断3.高血压病3级极高危组高血压性心脏病治疗常规一级护理、低盐低脂饮食、监测血压、规律血液透析西医盐酸氨溴索祛痰,硝苯地平控释片、卡维地洛片降压
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