第一章妇科护理病历Р病历(casehistory)是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析,按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。?病历既是临床实践工作的总结,又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据,对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。Р妇科护理病历书写Р1病史采集Р2体格检查Р3护理评估?4护理计划Р一般资料Р病史资料Р健康资料Р第一节病史采集Р妇科护理病历Р其方法包括:询问、听取、阅读、观察?和检查Р病史采集是妇科健康评估的前提,对确定护理诊断、制定护理计划有重要意义Р病史内容Р1、一般项目?2、主诉?3、现病史?4、月经史?5、婚姻史?6、既往史?7、个人史?8、家族史Р1一般项目Р患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业?民族、文化程度、家庭住址、身份证号码?电话号码、病史陈述者、可靠程度、入院日期、记录日期
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