护理病历书写规范Р护理病历的定义?护理病历的重要作用?护理病历书写的基本要求?护理病历书写的基本规范?护理病历书写中的常见问题Р学习内容Р护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和,是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。Р一、定义Р病? 历Р3、记录及时:因抢救急危重症未能及时记录的,当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。?4、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名(带教老师/实习护士),需修改时用红色笔修改并保持原记录清楚可辨,注明修改时间。Р三、护理病历书写的基本要求Р5、内容、格式正确:记录应用中文和医学术语,记录后记录者签全名。记录时间采用24小时制和国际记录方式。每项记录字、行之间不得留有空格。?6、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合,护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致,页码用阿拉伯数字表示。Р三、护理病历书写的基本要求Р(一)体温单?1、体温单项目:分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。?①楣栏项目包括:姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号,均使用正楷字体书写。?②一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数。?日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(2017-06-01)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(07-01),其余只填写日期。Р四、护理病历书写的基本规范Р眉栏Р一般项目栏Р生命体征绘制栏Р特殊项目栏
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