复制的,即可作为护患双方举证的依据。第二十八条医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容:(一)住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件;(二)住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件;(三)抢救急危患者,在规定时间内补记的病历资料原件;意义作用一、法律证明文件涉及医疗争议时,是帮助判定法律责任的重要依据。二、医院管理不可缺少的信息体现护理服务质量和护理的专业水平。作为检查及评估患者护理质量的资料;作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据;提供实际客观的证据,显示护理是否达到法定标准。三、为护理科研及教学提供重要资料四、医疗纠纷和举证倒置的证据书写书写总则一、符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求(如:护理记录应遵循——护理文件书写的基本要求及规范)。符合临床基本的诊疗护理常规和规范。有利于保护医患双方合法权益,减少医疗纠纷。二、有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化,促进护理质量提高,为教学、科研提供可靠的客观资料。三、融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体,体现护理的专业特点和学术发展水平。基本要求一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范,内容简明扼要,重点突出,表述确切,不主观臆断。二、护理文书应当使用红、蓝黑墨水笔书写,护理文书书写要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用原色笔双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。基本要求三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写,并由相应护理人员签名。
全文预览
