史等信息为主。录入界面有单人录入和整体录入。外出显示在42℃以上,体温不升显示在35 ℃处,其他显示均在40—42 ℃之间。各类记录单使用规范?护理记录首页?反映病人入院时基本信息,填写时配有备用选项供选择。包括病人的一般信息、Braden评分、跌倒坠床风险评分、病情变化评分、专科情况、护理措施(可维护护理知识库调取)。避免盲目复制医生病历内容。各类记录单使用规范?一般护理记录单?按照病情、护理措施、效果评价的模式书写。“记录时间”为书写护理记录的时间,具体病情或事件发生的时间应反映在病情一栏中,记录时间不得早于病情变化或事件发生的时间。各类记录单使用规范?危重护理记录单?按照病情、护理措施、效果评价的模式书写。每班必须评估一次,有病情变化时随时记录。记录出入量时:加入多种药物的在入量项目栏录入“5%GS^针剂”,量的栏目录入“500^10”,针剂的具体名称、剂量录在护理措施栏内;药物单一的项目栏内录入“5%GS^Vitc2.0”,量的栏目录“500^10”;系统默认的量时ml,如是其他单位药物需在入量栏修改数量。小计时间为17时,总计为7时。数量录入的格式错误或有空格,系统不能进行数量累计。各类记录单使用规范?各病区可根据专科需要设计电子病历表格,如:生命体征监测单、血糖监侧单、手术病人交接单、造瘘口护理单等。转床转科护理单使用规范?1、转床、转科时,体温单、护理记录单等的信息栏上显示原来的科室、床号和转后的科室、床号,如消化内科→外二,34 → 12床。?2、转科患者各项记录单由原病区完成后打印,并审核签名,方可转入下一科;转入科室首次记录时,在新增各类记录单下方勾选新增页,标上与转出病区护理记录相衔接的页码。电子病历质控规范?1、护理记录满页打印前应先查阅,无明显错误再打印,减少浪费。?2、护士长有权限按规定手工或电脑修改护理电子病历。?(1)手工修改?(2)电脑修改
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