妇产科病史采集及病历书写

妇产科病史采集及病历书写Р注意事项Р接触患者之前的准备工作:基本资料(入院登记表)、翻书?态度端庄、和蔼?条理性、严密性?保护隐私?灵活性:询问技巧,紧急情况的处理Р病史内容(妇科)Р一般项目:姓名、年龄、职业……?主诉:主要症状、体征及持续时间;体检发现者可写“体检发现……”?现病史:重点,起病时间、主要症状特点、伴随症状、诊疗情况及结果,一般情况,有鉴别意义的资料。如果病情涉及月经改变者,宜把平素月经情况写在最前面。?月经婚育史:重点,痛经情况、白带情况、生育情况。?既往史:输血史、过敏史易遗漏。?个人史、家族史Р妇科常见症状Р阴道流血 vaginal bleeding?异常白带 abnormal leucorrhea?下腹痛 abdominal pain?外阴瘙痒 pruritus vulvae?下腹部肿块 abdominal lump?不孕 infertility?停经 cessation of menstruationР病史内容(产科)Р一、首次产检?表格病历,主要目的是确定怀孕时间及预产期?月经规律:LMP月份+9/-3,日数+7?月经不规律:根据性交时间、妊娠试验阳性时间、妊娠反应出现时间、B超检查结果来推断?其他同妇科?二、复诊?前次产检后有无不适、异常情况Р妇科病历书写Р现病史:如果病情涉及月经改变者,宜把平素月经情况写在最前面。注意组成部分。?月经婚育史:提前到现病史之后,注意详细描述,如痛经情况、白带情况、分娩情况,如剖宫产的原因。?诊断的原则:主要诊断、次要诊断、他科诊断?格式!!!Р示例Р产科病历Р表格病历?诊断:妊娠14周以后:孕2产0宫内妊娠37+3周单活胎LOA,临产/先兆临产,后面接其它诊断?如:孕3产1宫内妊娠35+6周单活胎? 部分性前置胎盘? 疤痕子宫