病历的书写Р中山眼科中心眼底外科?朱晓波Р目的Р了解眼科病历的组成、特点和书写要点?了解病历书写的注意事项和常用问题Р病历的重要意义Р患者病情和医生诊治最原始的记载?教学、科研活动最基础的资料?解决医患纠纷最必须的依据Р眼科病历组成Р病史的采集?视功能的检查?眼部形态学的检查?初步临床诊断?处理方案Р(症状、体征、诊断、处理)Р眼病的症状学Р视力障碍急或缓、持续长短、远或近? 视物变形变色、昼夜朦、复? 视或重影、视野缩小、黑影?感觉异常眼痛、眼红、畏光、流泪、? 骚痒、干涩、异物感、疲劳?外观异常眼红、分泌物、眼肿、包块? 眼突出或偏斜Р病史的采集Р一般情况姓名、性别、年龄、职业、联系方式?主诉最主要的自觉症状、持续时间? 简明扼要概括现病史反应第一诊断注意眼别?现病史主要症状的性质、伴随情况、病情发展? 经过、治疗情况、效果如何? 注意视力下降的程度、急缓、持续时间和疼痛的关系?既往病史其它眼病和全身病史用药史?生活史或家族史遗传性疾病史Р视功能的检查Р视觉心理物理?视力?远视力/ 近视力?矫正视力?光感、光定位?视觉电生理Р眼部形态学的检查Р眼睑皮肤面、睑缘、睫毛形态?泪器泪腺、泪囊、泪湖?结膜乳头、充血、增生物、疤痕、滤泡?巩膜颜色、有无色素、充血、结节、疱疹、隆起、压痛、?角膜大小、透明度、KP、NV?前房房水、深度?虹膜颜色、纹理、瞳孔?晶体透明度、位置?眼底视乳头、视杯、血管、黄斑、视网膜?眼位和眼球运动Р上睑下垂Р眼睑色素性肿瘤Р瘢痕性睑外翻Р眼睑:睑裂大小、有无启闭障碍、红肿、包块、内外翻、睫毛情况Р泪器:泪小点外翻或闭塞? 泪囊区有无红肿、压痛、包块、瘘管,按压有无分泌物? 泪腺区有无红肿、压痛、包块? 泪湖泪河积泪多少
全文预览
