0号)同时废止。《病历书写基本规范》调整内容时间记录改为24小时制。门急诊病历书写要使用蓝黑、碳素墨水。“住院志”改称为“入院记录”。“诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论”。病程记录由五天改为三天。《病历书写基本规范》时限要求首次病程记录:8小时内首次查房记录:48小时内手术记录:术后24小时内阶段小结:住院满月当日死亡记录:死亡后24小时内住院记录:24小时内出院记录:出院24小时内术后病程记录:术后即刻抢救记录:抢救后6小时内死亡讨论:死亡后1周内小结病历/病案是医疗文书也是法律文书医务人员要高度重视病历/病案的价值。病历/病案决定医疗纠纷诉讼的成败。病历/病案是评估医疗质量和安全的信息载体。精神科病历书写一、病史采集二、躯体检查三、精神检查的书写四、辅助检查五、初步诊断及拟诊讨论六、诊疗计划七、日常病程记录八、小结——如何写好精神科病历病史采集(概述)病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行,才能得到满意的结果。主要过程如下:病史的获取:通过倾听患者家属和知情人的述说,从中获取有诊断意义的材料。分析和整理:以专业知识为基础,对取得的材料进行分析、判断和综合,摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”),最终形成有条理的病史材料。病史的记录:病史记录是在前两个环节后进行,是在有条理地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。家属提供病史时易出现的情况过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件,加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。强调精神异常,忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措,此时家属会详细描述患者不正常的种种表现,躯体情况常被忽视,这对器质性精神障碍非常不利。此时,医生应主动问及有无发热等躯体情况。
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