改的字迹上画两条平行的横线,于其后(或右上方)用原色笔迹写上正确的汉字,并标记修改人的姓名和修改时间(日期)。2、不可以:刮、描、贴、擦、涂等。不允许:代写病例、代上级医师签字。包括门(急)诊病历首页(或手册封面)、病例记录、化验单、医学影像检查资料等。门(急)诊病历记录由接诊医生在患者就诊时及时完成。急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录(按照住院病历抢救记录)?住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病历资料等。患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查、获得有关资料,并归纳分析书写。分为入院记录,再次(多次)入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。分别在入院、出院、死亡、24小时内完成。一般情况:包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间等。主诉:是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。不超过20字。现病史:患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,按时间顺序书写。患者提供的药名、诊断、手术名称需加“”以示区别。既往史:包括既往一般健康状况,疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物过敏史。个人史、婚育史、月经史、家族史,体格检查:包括体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其它器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。专科检查:辅助检查:其他医疗机构检查结果,应写明该机构名称及检查号初步诊断:多项诊断应分清主次,待查病历应列出可能性较大的诊断。医师签名:
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