和,包括门(急)诊病历和住院病历。?病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历档案:记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况;管理:便于考核、评价;病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。重要性重要性康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止,其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式,故一般采用临床医学病历的模式书写;但由于康复医学有其自身特点和要求,因此其病历的书写,就要充分反映出康复医学的特点。卫生部《综合医院康复医学科建设与管理指南》规定:三级综合医院康复医学科诊疗活动应当达到以下指标:(三甲复评标准)(一)康复治疗有效率≥90%;(二)年技术差错率≤1%;(三)病历和诊疗记录书写合格率≥90%;(四)住院患者康复功能评定率≥98%。重要性湖南省卫生厅病历书写规范蓝本我院康复科病历现状我科病历质量统计情况:Ⅰ级病历占30%左右;Ⅱ级病历占70%左右;无Ⅲ-Ⅳ级病历;虽然没有Ⅲ级以上病历,但是每个月的病历质控,不管是环节质控还是终末质控,都有中缺扣款;缺乏功能障碍的具体描述和诊断;康复评定不规范、不及时、不标准;存在大量复制和粘贴现象;缺乏康复计划和团队合作的表现。主诉与现病史不符(属于中缺);与第一诊断不相符(属于中缺);缺乏功能障碍诊断。我科病历存在的问题(一)现病史描述的症状发病时间不具体,如“近几日……”、“几月前”、“10余月”等;现病史对功能障碍的具体表现描述过于简单;现病史对外院所下的诊断与治疗措施未加引号;现病史缺乏对“日常生活活动能力”的描述。我科病历存在的问题(二)对既往一直服药治疗但病情稳定的各种慢性病(如冠心病、高血压病、糖尿病、甲低等),在既往史中未详细记录其用药情况,在入院时医嘱中也未体现。(属于中缺)我科病历存在的问题(三)
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