门诊病历书写基本规范与质量管理制度

病历书写基本规范与质量管理制度Р第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历,是病人的诊疗档案。完整、真实、系统的病历是临床诊疗的重要依据,是总结医疗、护理经验、进行教学和科研的宝贵资料,有时还起到法律档案的作用。病历书写要完整,记录要及时、准确,字迹要清楚,签字要工整,内容要客观、真实。门诊及住院病历均按广西壮族自治区医疗机构《中医、中西医结合病历书写规范》要求书写,并根据《医疗机构病历管理规定》、《医疗机构管理条例》和《侵权责任法》等法规,制定保管制度。Р第二条病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔;Р第三条病历书写过程中出现错字时,应当用红墨水笔修改;先用双线划在错字上,然后在错字的右上角上更改,并在括号内签上修改者的姓名和时间,严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。Р第四条门诊病历的书写要求:Р第一款要简明扼要。主诉、现病史、既往史,各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。Р第二款每次诊查,均应填写日期,急诊病历应加填时间。Р第三款请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。Р第四款门诊病员需要住院检查和治疗时,由门诊医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。Р第五款门诊医师对转诊病员应负责书写转诊病历摘要。Р第六款门诊手术术前应填写手术知情同意书,手术记录应保存在本人门诊病历中。